Cross linking  Catania

Il cross-linking consiste nell’applicazione di una vitamina, la vitamina B2 o Riboflavina, che viene irraggiata con una sorgente che emette raggi UV. Tale irraggiamento induce la liberazione di ossigeno che ha la proprietà di aumentare i legami crociati (cross-linking) delle lamelle corneali conferendo loro una maggiore robustezza. In tal modo si blocca il progressivo scivolamento delle lamelle dello stroma corneale e si stabilizza il conseguente astigmatismo irregolare.

Da notare che il cross-linking, seppur ha dimostrato in circa il 60% dei casi di essere capace di migliorare il visus e di ridurre l’astigmatismo di circa due diottrie, è essenzialmente una tecnica che stabilizza la situazione.

La logica conseguenza di questo è che, in caso di cheratocono evolutivo, prima si interviene e meglio è. Una cosa è arrestare un cheratocono iniziale con un buon visus che può essere ulteriormente migliorato da leggere lenti correttive, altra cosa è arrestare un cheratocono più evoluto dove una discreta visione si può ottenere solo con lenti a contatto (che tra l’altro non tutti tollerano bene).

Se si arriva troppo in ritardo con la diagnosi tale tecnica non è più eseguibile: infatti sono necessari almeno 400micron di cornea per effettuare questo intervento. Sono quindi suscettibili di trattamento i cheratoconi evolutivi nello stadio: pre-clinico, I e II. 

Solo raramente sono trattabili i cheratoconi allo stadio III perché poche volte lo spessore corneale lo consente. Non sono trattabili i cheratoconi allo stadio IV.

Per le forme più evolute di cheratocono l’intervento da eseguire è il trapianto di cornea.

Oggi, in base alle caratteristiche della cornea e alle necessità del paziente, è possibile eseguire:

• un trapianto perforante (a tutto spessore);
• un trapianto lamellare profondo (a spessore parziale).

La differenza sostanziale è data dal fatto che nel trapianto lamellare viene asportata solo la parte di cornea patologica, lasciando in sede la parte sana, quella più profonda, cioè l’endotelio corneale. Tale accorgimento consente di effettuare un intervento meno invasivo, più conservativo e meno esposto alle problematiche del rigetto.

Gli svantaggi di questa nuova tecnica (lamellare) verso la tecnica classica (perforante) consistono nella maggior difficoltà chirurgica e nel visus finale che di solito è lievemente inferiore rispetto al trapianto classico. 

Il cross-linking transepiteliale è una tecnica più recente, disponibile dal giugno del 2009. In pratica l’intervento è lo stesso, ma viene ulteriormente semplificato dal fatto che è stata messa in commercio una riboflavina in grado di superare l’epitelio corneale (RICROLIN TE).

In questo modo non è più necessario asportare l’epitelio, con tutti i vantaggi che questo comporta: riabilitazione immediata, nessun dolore, nessuna complicazione grave.

Tale tecnica, pur essendo efficace in casi selezionati, si è mostrata meno efficace della tecnica tradizionale perché i legami crociati tra le lamelle corneali si formano in una zona più superficiale della cornea.

Dal 2015 una ulteriore novità è rappresentata dalla iontoforesi.

Con la iontoforesi si riesce a veicolare la riboflaina più profondamente della tecnica transepiteliale aumentando l'efficacia del trattamenti.

L’esecuzione del cross-linking è estremamente semplice e prevede le seguenti fasi:

• instillazione di un collirio anestetico diverse volte 30 minuti prima dell’intervento;
• instillazione di pilocarpina (per “stringere” la pupilla );
• asportazione dell’epitelio corneale con spatola;
• 20 minuti di imbibizione della cornea con Riboflavina (RICROLIN);
• 6 Fasi di 5 minuti l’una di irraggiamento;
• all’inizio e a metà di ogni fase si devono aggiungere alcune gocce di Riboflavina.

Le varie fasi e i relativi tempi ci vengono segnalati dallo strumento (VEGA CSO) in modo che il trattamento sia sempre affidabile e ripetibile.

Al termine della procedura viene posizionata una lente a contatto e il paziente viene medicato con gocce antibiotiche e antiinfiammatorie.

L’intervento è assolutamente indolore ma, nel post-operatorio, possono comparire fastidi simili a quelli che si riscontrano dopo gli interventi di chirurgia refrattiva (correzione della miopia ecc.) Quindi può essere presente un leggero disturbo, una sensazione di sabbia negli occhi fino al dolore vero e proprio.

Tale sintomatologia viene attenuata dalla terapia prescritta e si riduce dopo le prime 24-48 ore. Scompare definitivamente quando si completa la “riepitelizzazione“ corneale completa (dai 3 ai 5 giorni).

I colliri prescritti vanno continuati per alcune settimane e poi sospesi, a eccezione di una lacrima artificiale senza conservanti che può essere instillata liberamente secondo necessità.

Il recupero visivo è progressivo e varia da paziente a paziente: da alcune settimane ad un paio di mesi.

Quando presenti (60-70% dei casi) i miglioramenti, nell’ordine di circa 1-2 Diottrie, si ottengono tra il 3° e il 6° mese.

Ma dobbiamo sempre ricordare che questo è un eventuale risultato in più: la tecnica è nata per stabilizzare e non per migliorare .

Quindi il risultato sarà tanto più brillante quanto prima riusciamo a intervenire.

Tutto questo, ovviamente, quando il cheratocono è evolutivo, altrimenti dobbiamo limitarci ad una vigile attesa.

In realtà, in base agli ultimi risultati ottenuti (riduzione dell’astigmatismo) e dall’osservazione che talora il cross-linking migliora la tollerabilità delle lenti a contatto, in casi selezionati si possono ottenere buoni risultati anche in cheratoconi stabilizzati.